Mille käräjäoikeudelle (isoin kirjaimin):
Kantaja:
Kantajan edustaja tai asiamies ja osoite:
Vastaaja:
Vastaajan tarkka osoite ja muut yhteystiedot:
Asia:
Miksi ko. käräjäoikeus on oikea tuomioistuin tässä asiassa (esim. Vastaajan kotipaikka on Tampere, joten Tampereen käräjäoikeus on toimivaltainen tässä velkomusasiassa):
Vaatimukset: (esim. Kantaja vaatii, että vastaaja velvoitetaan maksamaan kantajalle laskusaatavamme 3200,00 euroa ja sille korkolain mukaista laillista viivästyskorkoa laskun eräpäivästä x.x.2007 lukien sekä korvaamaan kantajan oikeudenkäyntikulut tässä asiassa korkolain mukaisine viivästyskorkoineen siitä lukien, kun kuukausi on kulunut tuomion antamisesta. Oikeudenkäyntikulujen määrä on tähän asti 220,00 euroa.)

Perustelut: (esim. Kantaja on x.x.2006 myynyt vastaajalle painepesurin luotolla 3200 euron kauppahinnasta. Kantaja on lähettänyt tästä vastaajalle em. kauppahinnan mukaisen laskun x.x.2006, joka erääntyi maksettavaksi x.x.2007. Vastaaja ei ole kahdesta maksukehotuksesta huolimatta maksanut osaakaan ko. kantajan saatavasta. Vastaaja ei ole milloinkaan reklamoinut tämän kaupan tai laskun johdosta.)

Kirjalliset todisteet (esim. lasku ja rahtikirja; kaupparekisteriote vastaajasta):
Todistajat:
Paikka ja aika:
Asiamiehen nimenselvennys: